Психиатрическое освидетельствование в частной клинике. I. Общие сведения. Б. Типы расстройств

Р. Шейдер

I. Общие сведения.

Психиатрическое обследование - часть общего медицинского обследования. Оно проводится в форме беседы и преследует те же цели, что и сбор анамнеза в любой другой врачебной специальности: 1) выяснить причину обращения больного (или его родственников, друзей, сослуживцев) за медицинской помощью; 2) создать доверительные отношения с больным, заложив тем самым основу для взаимодействия с ним в процессе лечения; 3) сформулировать диагноз и план лечения; 4) сообщить больному о своих выводах. Психиатрическое обследование показано при признаках угнетения или помрачения сознания, дезориентации во времени, месте и собственной личности, когнитивных и эмоциональных расстройствах. Кроме этого обследования собирают также анамнез жизни, болезни и семейный анамнез, уделяя особое внимание недавно возникшим стрессовым ситуациям и переменам в жизни, особенностям личности (в частности, способности переносить трудности и противостоять психотравмирующим факторам), социальной среде и психологической поддержке со стороны родных и близких. Если имеется психопатологическая симптоматика, то надо четко определить ее характер, время и обстоятельства появления, динамику, продолжительность, провоцирующие и поддерживающие факторы. Иными словами, необходимо ясно понять, что случилось, когда, почему именно в данное время и у данного больного.

При психиатрическом обследовании, как и при любом врачебном обследовании, иногда опускают некоторые этапы, полагаясь на косвенные признаки. Такой подход, однако, небезупречен. Известен анекдотический случай, когда больной при встрече с врачом совершенно разумно, казалось бы, сказал: "Рад видеть вас, доктор Смит, я знаю, вы очень заняты сегодня", и на основании этого врач счел его вполне ориентированным. Но как только врач вышел, больной, у которого была легкая форма спутанности сознания, сказал медсестре: "Хорошо подобрали артиста… совсем как доктор". Для того чтобы избегать подобных ошибок, необходимо подробно опрашивать не только больного, но и его родственников и друзей. Если тот или иной этап психиатрического обследования опущен, об этом делают запись в истории болезни.

Психиатрическое обследование проводят в спокойной, уютной обстановке, предрасполагающей к открытому разговору. Умение завоевать доверие больного требует опыта и уверенности в себе. Однако реальные условия обследования зачастую далеки от идеальных. В самом деле, довольно трудно говорить с глазу на глаз в шумном приемном отделении или в общей палате, даже если отвлекающие факторы сведены к минимуму (задернуты занавески на окнах и т. п.). И все же всегда надо проявлять заинтересованность, сочувствие, симпатию к больному, стремление понять его и помочь. Сидеть следует на некотором (но небольшом) отдалении от больного, имея возможность смотреть ему в глаза. Важно наблюдать за невербальными реакциями и поведением собеседника (краска на лице, слезы). Иногда бывает необходимо записать некоторые сведения (чтобы затем точнее воспроизвести ход разговора), но делать это надо быстро и по возможности редко, чтобы не прерывать течение беседы. Удобный способ - делать отметки в специальном бланке.

Расспрашивать больного при первой же беседе о половой жизни, мыслях об убийстве или о самоубийстве может быть трудно. В то же время иногда такой расспрос бывает абсолютно необходим (например, относительно суицидальных намерений при депрессии). В таких случаях вопросы нужно задавать особенно тактично, внимательно наблюдая за эмоциональными реакциями. Надо уметь и терпеливо дожидаться ответа, и подбодрить больного, если ему трудно отвечать на прямые и наводящие вопросы. Здесь мы не можем подробно обсуждать приемы общения с больным; посоветуем лишь избегать "пулеметного" стиля (не засыпать больного вопросами, задаваемыми в резкой форме): это действует отталкивающе. Навыки беседы формируются только с опытом, и их надо вырабатывать со студенческих лет.

Ниже речь пойдет об исследовании отдельных элементов психического статуса. Приведенные здесь примеры вопросов - это лишь иллюстрации, которые нельзя воспринимать как шаблон. Порядок изложения материала в данной главе - тоже вовсе не план беседы: врач сам, в зависимости от состояния и настроения больного, должен выбрать такой план обследования, который позволил бы получить максимум информации. Примерная схема психиатрического обследования приведена в приложении II.

II. Паспортные данные, внешний вид, поведение, отношение к обследованию.

Даже если сведения о больном уже записаны в направлении или в истории болезни, всегда полезно еще раз уточнить имя, возраст, пол, образование, семейное положение, расспросить о детях, братьях, сестрах, родителях. Важны сведения о расовой и религиозной принадлежности, о родном языке. Если есть разночтения с ранее полученными данными, надо выяснить причину. Необходимо также удостовериться, что больной хорошо слышит и может правильно читать и писать (особенно если он пользуется очками или слуховым аппаратом).

А. Внешний вид и уровень сознания. Каков тип телосложения (гиперстенический, астенический)? Опрятен ли больной? Как одет? Неопрятность может быть одним из признаков депрессии. Нет ли видимых физических недостатков, уродств? Оценивают уровень сознания, при этом бывают полезны стандартные шкалы (балльная оценка в диапазоне от ясного сознания до комы). Легкое угнетение сознания может проявляться сонливостью. Не замечал ли кто-то из близких, что в темной комнате или с наступлением ночи больной становится менее внимательным и контактным (вечерний синдром)?

Б. Двигательная сфера и поведение. Описывают позу (сгорбленная, восковая ригидность), походку (атактическая, семенящая, с широко расставленными ногами), величину зрачков, гиперкинезы и их тип (тремор, тики, хореические движения), нарушения координации и нистагм. Отмечают выражение лица (напряженное, испуганное, печальное, стремление отвести взгляд) и его соответствие аффекту. Важный признак - особенности поведения: неусидчивость (которая может быть вызвана маниакальным возбуждением, акатизией), манерность, ритуалы, кусание ногтей, эхопраксия. При необходимости проводят неврологическое обследование.

В. Контактность и отношение к беседе. Используют описательные термины (охотно вступает в контакт, безразличен, насторожен, подозрителен, смущен, агрессивен, сексуально расторможен).

III. Жалобы.

Необходимо в точности записать со слов больного, почему он обратился за помощью, а также почему, по его мнению, он сейчас находится в больнице. Полезно сразу же задать вопросы: "Чем я могу вам помочь?", "Что вас беспокоит?", "Что привело вас ко мне?". Один больной на вопрос: "Что привело вас в больницу?" - ответил: "Ноги!". Нетрудно по такому ответу предположить, каким будет дальнейший разговор. (В данном случае имела место все же ирония, а не конкретное мышление.) Второй вывод из этого примера: надо тщательно подбирать слова. Беседу с ребенком или стариком обязательно дополняют беседой с сопровождающим лицом. Существует мнение, что расспрос о жалобах следует объединять с исследованием мышления (см. гл. 2, п. VI), но, как правило, лучше этого не делать. Важно дать больному время, чтобы он сосредоточился и сообщил действительно основные свои жалобы, иначе смысл этой части беседы будет утрачен. Если жалоба только одна (например: "У меня бывают приступы сильной нервозности"), то целесообразно сказать больному: "Да, это, наверное, для вас неприятно. Мы об этом обязательно поговорим. А еще что-нибудь вас беспокоит?" Или: "О чем еще вы хотели бы рассказать?"

IV. Речь.

Этот раздел сборный: многие его пункты можно было бы отнести к разделам "Двигательная сфера и поведение" (см. гл. 2, п. II.Б) и "Содержание мышления" (см. гл. 2, п. VI). Однако мы специально выделили исследование речи, чтобы подчеркнуть ее важность как зеркала мышления и эмоций.

А. Общая характеристика

1. Громкость, модулированность, эмоциональная окраска. Громко или тихо говорит больной? Не вздыхает ли при обсуждении определенных тем?

2. Артикуляция. Нарушения артикуляции (дизартрии) многообразны. К ним относятся заикание, логоклония, смазанная речь, "мозжечковая" речь - громкая, толчкообразная, нечеткая (крайний вариант - скандированная речь, например при рассеянном склерозе), "каша во рту" и т. п. От расстройств артикуляции надо уметь отличить иностранный акцент или диалект. Легкие нарушения артикуляции выявляют с помощью скороговорок ("артиллерийская перестрелка", "сыворотка из-под простокваши").

3. Темп и связность речи. Речь может быть связной и бессвязной. Темп речи может быть повышен (логорея при мании) или снижен (при некоторых формах депрессии).

4. Инициация речи. Возможно истинное нарушение инициации речи (например, при болезни Паркинсона), а также длительный латентный период ответа.

Б. Типы расстройств

1. Разорванность мышления - это расстройство речи и мышления, при котором утрачены логические связи между мыслями и предложениями. Чем дольше говорит больной, тем более бессвязной становится речь. Разорванность мышления характерна для шизофрении.

2. Словесная окрошка - речь в виде бессмысленного набора слов. Ассоциативные связи между словами отсутствуют. Типичны неологизмы (слова, придуманные самим больным). Встречается нечасто, обычно при шизофрении; сходная картина наблюдается при афазии Вернике.

3. Закупорка мышления (шперрунг) - внезапный обрыв речи, без всякой связи с ситуацией и ходом разговора.

4. Обстоятельность. Хотя больной и правильно отвечает на вопросы, речь его изобилует малозначимыми деталями, за которыми теряется основная мысль. Обстоятельность может быть компенсаторным механизмом при снижении памяти (см. гл. 4, п. III.Б).

5. Мимоговорение. Больной отвечает невпопад, но ответ по смыслу связан с вопросом. Ассоциации более понятны, чем при разорванности мышления. Иногда мимоговорение является способом уклонения от ответов.

6. Персеверация - патологическое застревание на одной мысли, проявляющееся повторением одних и тех же слов или фраз, в частности - повторение одного ответа на разные вопросы.

7. Вербигерация (речевая стереотипия) - бессмысленное безостановочное повторение одной фразы или слова.

8. Эхолалия - повторение только что услышанных слов или фраз.

9. Скачка мыслей - ускоренная безостановочная речь с частыми и внезапными сменами мыслей, из-за чего в тяжелых случаях может возникать впечатление бессвязности речи. Создается впечатление, что больной легко отвлекается, но прервать его почти невозможно. Нередки ассоциации по созвучию (переход к следующей мысли по сходному звучанию слов), рифмы и каламбуры. Цепь ассоциаций обычно уводит больного от первоначальной мысли.

10. Мутизм. Больной, судя по реакции, понимает вопросы, но не отвечает на них. Мутизм может быть произвольным (например, при сильном страхе), но чаще является следствием активного или пассивного негативизма.

V. Когнитивные функции.

Информация, полученная при исследовании когнитивных функций, позволяет достаточно объективно судить не только об этих функциях, но и об интеллекте.

А. Внимание и сосредоточение. Насколько полноценен контакт между больным и врачом? Следит ли больной за ходом разговора? Если нет, то какова причина - отвлекаемость или сосредоточенность на какой-то одной мысли? Из многочисленных способов оценки внимания желательно выбрать тот, который одновременно даст дополнительную информацию и по другим разделам психического статуса. Пример задания: произнести по буквам название города, где происходит разговор. Тем самым одновременно проверяются ориентация, внимание, артикуляция и память. Предложив затем повторить это же слово в обратном порядке, можно оценить сосредоточение и некоторые элементы памяти. Если используется не название города, то оптимальная длина слова - пять букв. Другое задание: прослушивание и повторение цифровых последовательностей. В норме человек легко запоминает и повторяет последовательность из 6-7 цифр (стандартная длина телефонного номера); при неспособности повторить более 5 цифр следует заподозрить нарушение внимания. Преимущество метода цифровых последовательностей - возможность стандартизации; если же используется название города, то на результат влияет длина его названия. Еще одно задание - перечислить дни недели и месяцы в прямом и обратном порядке. Часто используют метод последовательного вычитания из 100 по 7. Пожилому больному можно помочь, выполнив за него первые два действия (чтобы уменьшить волнение). Упрощенный вариант метода - вычитание троек. При проверке внимания и сосредоточения можно оценить и арифметические способности (задания: 3 умножить на 7, к 3 прибавить 7, поделить 21 на 7). Целесообразно предъявлять задания по убыванию сложности: если больной не выполняет задание обычной сложности, то дают более простое. Такой подход позволяет отличить нарушение внимания от нарушений памяти, речи и счета.

Б. Ориентация. Исследуют ориентацию во времени, в месте, лицах, собственной личности. Дезориентация в собственной личности встречается редко - при некоторых формах МДП и шизофрении, когда больные считают себя императорами, богами и т. п. Иногда больной правильно называет свое имя, но одновременно считает себя Богом - двойная ориентация в собственной личности. Полезно начать исследование ориентации вопросом о том, помнит ли больной имя врача. При отрицательном ответе врач сообщает свое имя и предлагает повторить его. Этот прием, как и описанные в предыдущем разделе, позволяет оценить сразу несколько показателей психического статуса. Затем у больного спрашивают его полное и уменьшительное имя. Полезен вопрос: "Как вас лучше называть?" Проверяют ориентацию в месте ("Вы знаете, где находитесь?"), желательно - различных степеней подробности (в больнице или где-то еще? в каком городе? в какой стране?). Следующий вопрос: "Который час?" Если больной не может ответить на этот вопрос (это наблюдается не только при дезориентации, но также если больной спал или был без сознания), то спрашивают, какой сейчас день недели, число, месяц, время года, год. При неверном ответе сообщают правильный, а позднее вновь возвращаются к этому вопросу. Такой прием позволяет оценить также функции памяти (запоминание, хранение и воспроизведение).

В. Память. Сведения о механизмах памяти постоянно пополняются. Разработано множество моделей памяти, каждая со своей терминологией и системой определений. При подозрении на значительное снижение памяти показана консультация нейропсихолога, с тем чтобы провести исследование по специальным методикам. Поэтому при психиатрическом обследовании важно выяснить, нужна ли такая консультация. Первоначально, вероятно, следует проанализировать информацию, уже полученную в ходе беседы, а также трудности при сборе анамнеза. Далее могут следовать вопросы типа: "Сколько классов вы закончили?" Необходимы также прямые вопросы: "У вас не ухудшилась память?", "Вам не бывает трудно припомнить что-нибудь важное?". Оценивают немедленное и отсроченное (при обычном психиатрическом обследовании - через 5 мин, при развернутом - 5 мин и 30 мин) воспроизведение. Для запоминания обычно предлагают 3-5 не связанных между собою слов (например: виноград, стол, пурпур, забор, зеркало).

Оценивают и память на давние события - происшедшие несколько недель и месяцев назад. О таких событиях должен знать и врач, и больной - бессмысленно спрашивать больного, что он ел на завтрак, если ответ нельзя проверить.

Нельзя забывать, что на результат многих тестов влияет мотивация. В ее отсутствие (например, у пожилого больного с депрессией) результат психиатрического обследования, в том числе исследования памяти, становится не вполне достоверным.

Зрительную память целесообразно исследовать отдельно. Предлагают перерисовать простые фигуры (вписанный в круг треугольник, три параллельных линии) и через некоторое время (например, через 5 мин) повторить рисунки. Здесь же дают задание нарисовать часы со стрелками в положении, соответствующем заданному времени (например, 8:20 или 2:45). Это позволяет выявить не только нарушения зрительной памяти, но и апраксию и изменения полей зрения.

Г. Словарь и общение. К этому моменту врач, как правило, уже имеет достаточную информацию о речи больного, его словарном запасе (который обычно напрямую зависит от интеллекта) и общительности. Завершая исследование этой сферы, дают еще несколько заданий. Предлагают называть показываемые предметы (ключ, ложка, карандаш, ручка, записная книжка). Полезно подобрать предметы так, чтобы их можно было распределить по группам (например, карандаш и ручка - пишущие инструменты; карандаш, ручка и записная книжка - канцелярские принадлежности): тогда одновременно можно оценить рассуждение и классифицирование ("Что общего между этими предметами?"). Другие задания - придумать рассказ об этих предметах, описать картину на стене или вид из окна. В ходе исследования полезно проверить и элементы грамматического анализа (задание: произнести по буквам "карандаш").

Д. Суждение и абстрактное мышление. Цель исследования - оценить способность к обобщению, формированию собственного мнения, а также к правильной трактовке обычных жизненных явлений. Способность к суждению и абстракции сильно зависит от социальной среды, образования и индивидуального опыта; при исследовании надо стараться устранить влияние этих факторов. Обязательно фиксируют характер ответов (правильные, конкретные, буквальные, субъективные, причудливые). Некоторое впечатление об умственных способностях можно составить из предшествовавшего разговора (например, называние и классификация предметов, см. гл. 2, п. V.Г). Разработаны также формализованные тесты (анкеты). Ниже приведены примеры заданий.

1. Рассуждение. Варианты заданий: "Что вы будете делать, если найдете на улице запечатанный конверт с адресом?" Или: "Что вы сделаете, если первым заметите пожар?"

2. Умение находить сходства и различия. Варианты заданий: "Что общего между яблоком и апельсином?" (и то, и другое - фрукты), "…лошадью и самолетом?" (средства передвижения), "…радио и газетой?" (средства массовой информации).

3. Объяснение смысла пословиц. Предлагают объяснить смысл распространенных пословиц, например: "Что имеем - не храним, потерявши - плачем", "Куй железо, пока горячо", "Лучше синица в руках, чем журавль в небе", "Не руби сук, на котором сидишь", "Хорошо там, где нас нет".

Отправным моментом могут служить жалобы (см. гл. 2, п. III). Цель исследования - выяснить, о чем думает больной во время беседы, обеспокоен он чем-то, испуган или целиком поглощен одной мыслью.

А. Бред. В ответах на общие вопросы о жизни, семье, работе, отдыхе, взаимоотношениях с окружающими могут выявляться бредовые идеи - ложные умозаключения, которые не поддаются коррекции путем разубеждения или доказательств обратного. Бред противоречит даже явным фактам. Пытаться переубедить больного не следует, но его высказывания надо проанализировать: это может оказаться не бредом, а суевериями и ложными представлениями, обусловленными недостатком образования, этническими или социальными особенностями. Если бредовые идеи не выявляются спонтанно, но есть причины подозревать их, то можно прибегнуть к следующим вопросам:

"Нет ли у вас ощущения, что все вокруг любят Вас?",

"Не чувствуете ли вы себя избранным?",

"Нет происходят ли с вами странные вещи, о которых трудно рассказать?",

"Может быть, вам кажется, что кто-то управляет вашими мыслями?",

"Не ощущаете ли вы, что находитесь в особых отношениях с космосом или Богом?",

"Не чувствуете ли вы, что у вас есть необычайные способности или что вы предназначены для какой-то особой миссии?".

Кендлер и соавт. предложили удобную классификацию бреда. В этой классификации бред разделяется на интерпретативный и чувственный, а его содержание характеризуется такими показателями, как систематизированность, фантастичность и генерализованность (бред может быть обособленным или же целиком захватывать сознание и подчинять себе поведение). Важно выяснить также, насколько больной способен усомниться в своих мыслях и признать, что они - всего лишь плод его фантазии.

Б. Галлюцинации. Иногда больной сам сообщает, что он что-то "увидел" или "услышал", иногда - отвечает во время беседы несуществующему собеседнику. Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, тактильные, вкусовые, обонятельные. При наличии четырех последних следует исключить органическое поражение ЦНС: отравления (M-холиноблокаторами, органическими растворителями и т. п.), метаболические причины, дегенеративное заболевание ЦНС, а также объемное внутричерепное образование, при котором галлюцинации могут быть проявлением сложных парциальных эпилептических припадков. В случае слуховых галлюцинаций важен их

Внешнее оформление rrngement Для первой беседы с пациентом которого предполагается обследовать амбулаторно желательно назначить время предварительно. Во время беседы желательно избегать переговоров по телефону и участия третьих лиц. Начало беседы В целом правильно начинать беседу с прямого вопроса например: Что я могу для вас сделать или Что привело вас ко мне.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Психиатрическое обследование, диагностика, классификация

Цель обучения

Проведение психиатрического обследования; отнесение выявленных расстройств к определенному диагнозу, умение различать основные группы психических заболеваний.

Психиатрическое обследование

Важнейшим методом психиатрического обследования является беседа с пациен т ом. Она преследует две цели:

— дает пациенту возможность высказать врачу свои жалобы, заботы и нужды, позволяет врачу получить данные о личности больного, его жизненных обстоятельствах и анамнезе жизни;

1— является необходимой предпосылкой для установления диагноза, который имеет решающее значение для дальнейшего лечения.

Психиатрическая беседа, проводимая с целью обследования, может носить так называемый «открытый», неструктурированный характер, причем врач, проводящий обследование, позволяет себе при выборе темы руководствоваться спонтанными высказываниями пациента. Обследующий может придать беседе определенное направление своими целенаправленными вопросами. В этом втором случае он структурирует беседу более или менее жестко. В первом случае речь идет о так называемом психиатрическом интервью, во втором — о разведке (обследование с помощью целенаправленных вопросов для выявления симптомов болезни).

Переносить центр тяжести на интервью целесообразно в тех случаях, когда есть основания предполагать, что в дальнейшем понадобится психотерапевтическое лечение. Разведка же направлена на активное выявление психопатологических симптомов. При психиатрическом обследовании центральную роль играет анамнез пациента. В результате беседы опытный врач часто уже бывает в состоянии подойти к предположительной диагностической оценке.

При каждом психиатрическом обследовании нужно иметь в виду, что оно одновременно является стартом для терапевтического подхода и, следовательно, началом лечения. Нередко уже первая беседа с врачом определяет, почувствовал ли пациент, что врач воспринимает его всерьез и сочувствует его нуждам и проблемам, испытал ли он доверие к врачу и будет ли следовать его терапевтическим рекомендациям или же по его инициативе лечение раньше или позже будет прервано.

Часто возникает ситуация, при которой близкие больного ищут совета и помощи для заболевшего члена семьи, которого врач еще не знает. В таких случаях рекомендуется не давать никаких преждевременных советов, но постараться, по возможности, познакомиться с пациентом. Если этот последний отклоняет предложение посетить врача в часы его приема или не в состоянии это сделать, то следует посетить пациента на дому, если по описанию членов семьи можно предположить наличие тяжелых психических растройств.

Внешнее оформлен и е (Arrangement )

Для первой беседы с пациентом, которого предполагается обследовать амбулаторно, желательно назначить время предварительно. Беседа должна проходить в спокойной обстановке, без утомительного ожидания в приемной. Во время беседы желательно избегать переговоров по телефону и участия третьих лиц. Если беседа проводится в больничной палате, необходимо, чтобы другие обитатели этой палаты покинули ее. Желательно, чтобы между врачом и пациентом не было преграды в виде письменного стола. Пациента следует усадить сбоку от стола, а еще лучше — за отдельным столом, вокруг которого стоят одинаковые стулья. Как правило, врач сам должен проводить больного в кабинет и тотчас же представиться, если до того они не были знакомы.

Если пациента сопровождают родственники, друзья или знакомые, то врач всегда в первую очередь начинает беседу с пациентом. Если пациент производит впечатление депрессивного или совсем беспомощного или же это человек преклонного возраста, то полезно призвать на помощь сопровождающих его для участия в общей беседе. При этом пациент должен по возможности оставаться главным собеседником.

Зачастую оказывается полезным сразу сказать пациенту, каким временем для беседы располагает врач (как правило, не менее 20 минут и не более 1 часа). Успокое нию больного способствует также высказанное врачом замечание о том, что звание обязывает его к сохранению врачебной тайны и что он без согласия пациента никому, в том числе и родственникам, не сообщит сведений, которыми располагает о пациенте.

Начало беседы

В целом, правильно начинать беседу с прямого вопроса, например: «Что я могу для вас сделать?» или «Что привело вас ко мне ?». В том случае, если врач располагает какой-нибудь предварительной информацией о пациенте, это необходимо сообщить пациенту в самом начале беседы. Также важно не отдавать в беседе предпочтение одной и той же схеме. При этом решающим фактором должно стать намерение сделать все, что способно облегчить больному беседу, и избежать всего, что ее затрудняет. Сюда относится умение соблюсти такт и проявить понимание больного и при всех обстоятельствах отказаться от создания атмосферы допроса. Нужно постоянно напоминать себе о том, что психически больной — это человек, который при решении своих жизненных проблем пережил кораблекрушение и не в состоянии вновь обрести себя без посторонней помощи. Именно на эту волну должен настроиться лечащий врач характером своих вопросов и умением выслушивать ответы на них.

Врач, обладающий накопленным годами опытом, может внести в беседу «собственную ноту», если умеет К ритически оценить ее психологическое воздействие. Во время беседы следует избегать делать записи, касающиеся биографических сведений о пациенте.

Рекомендуется доброжелательное, сосредоточенное «сочувственное внимание» к проблемам пациента и «свободное, ненапряженное наблюдение», особенно за нюансами выразительных средств и еле заметными оттенками в процессе беседы. Так как в вводной части беседы больной имеет возможность высказать врачу свои жалобы, страхи и опасения, то задача врача ограничивается тем, чтобы:

— поддерживать беседу;

— подвести больного к тому, чтобы он конкретизировал свои высказывания и иллюстрировал их примерами; — выразить доверие к его чувствам.

Цель может быть достигнута, если обследующий врач ставит некоторые наводящие вопросы или с подчеркнутым пониманием повторяет последние высказывания больного, но в несколько измененном виде. Глубиннопсихологические толкования или оценки на этом этапе неприменимы.

Врач поступит правильно, воспринимая с вниманием те чувства, с которыми пациент отнесся к нему, так как в беседе нередко отражаются конфликтные установки в отношении других социальных «собеседников» пациента, и эти установки остаются действенными во время обследования и переносятся на врача. Не менее важно сформировать во время первой беседы свои собственные чувства к пациенту (« обратный перенос »). Оставаясь нераспознанными, они проникают в беседу и мешают ей.

Психиатрические пациенты, в частности больные шизофренией, чрезвычайно тонко чувствуют подспудные побуждения своего визави. Рекомендуется избегать в беседе иностранных слов, особенно медицинских терминов и, прежде всего, психологических и психиатрических определений. Ни по диалекту, ни по социальному жаргону не нужно стараться уподобиться пациенту, но в своем собственном вчувствова нии в пациентов, принадлежащих к различным социальным слоям, надо уметь увидеть тест на широту собственной терпимости и социальных воззрений. Если к моменту окончания беседы обследующий врач уже имеет сложившееся представление о пациенте, о том, как тот «любит и живет», то это означает, что в обследовании больного сделан существенный шаг на пути к цели.

Продолжительность вводной фазы зависит от содержательности сообщений пациента. Но при всех условиях она не должна занять больше половины времени, предназначенного для приема. Полученные за это время анамнестические, биографические и психопатологические данные должны лечь в основу последующих мероприятий.

Средняя часть беседы — обследование

Когда установлено наличие тяжелых психопатологических симптомов, таких, как бред, обманы чувств, навязчивости, нарушения мышления и аффективные расстройства, мнестические функциональные расстройства и другие, рекомендуется на этом этапе беседы уточнить с помощью целенаправленных вопросов предполагавшиеся поначалу обстоятельства. Теперь предпочтительно обратиться к состоянию больного в данный момент и постепенно уточнить отдельные этапы его жизни, болезни. Во всяком случае, расположить полученные факты в хронологическом порядке можно только тогда, когда больной помогает в этом. Целесообразнее всего на втором этапе беседы перенести центр тяжести на анамнестические сведения, какими их представляет себе сам пациент. Если, наконец, удается достигнуть в беседе стабильного взаимопонимания, то становится уже легче дополнительно расспросить больного о его семейных и социальных связях, об истории его болезни и т. д.

Если во вступительной части беседы вы не выявили особенно бросающихся в глаза психопатологических симптомов, но все же получили указания на наличие ин-трапсихических конфликтов или на весомые внешние отягчающие обстоятельства, которые находтся в связи с предъявляемыми жалобами, то дальнейшее обследование должно быть посвящено выяснению этих обстоятельств. Важно выяснить, при каких обстоятельствах впервые появились болезненные симптомы и жалобы, при каких обстоятельствах они усиливаются или ослабевают, какие последствия они имеют для больного. И, наконец, особое значение имеет то, каково представление самого больного о причинах его жалоб и как, по его собственному убеждению, можно наилучшим образом ему помочь.

Прежде чем беседа при активном содействии обследующего врача подойдет к заключительной фазе, необходимо уяснить себе следующие связи:

Что привело больного к врачу? Пришел ли он по собственной инициативе или его

кто-то направил? Имеет ли место «давление болезни»? Почему он пришел именно сейчас? Какие психические и социальные проблемы стоят перед пациентом и в какой мере в

них вовлечены другие лица? С какого времени существуют эти проблемы? Лечился ли пациент раньше по поводу этого или другого психического расстройства?

В стационаре? Амбулаторно? Кем? Как долго? Какими средствами? Кто испытывает большие трудности: сам пациент или его окружение? Страдает ли пациент органическим заболеванием? Нужны ли для уточнения другие диагностические мероприятия?

5. ПСИХИ А ТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ 47

Каковы представления самого пациента о своих проблемах? Считает ли он себя

больным?

В состоянии ли пациент своими силами справиться с существующими трудностями? Нацелен ли он на продолжение предложенного ему лечения? Чем еще может помочь ему лечащий врач?

О предстоящем окончании беседы больному должно быть сообщено своевременно, чтобы он мог соответственно настроиться и со своей стороны задать последние вопросы.

Заключительная фаза

Прежде всего, эта фаза имеет особое значение для первой ознакомительной беседы. Врач должен подвести итоги проведенной беседы и, по возможности, сообщить пациенту в доступной для него форме диагноз и прогноз его заболевания, если это ему необходимо. И, наконец, необходимо подойти к теме: что делать дальше? Нужно ли для дальнейшего уточнения — продолжить беседы; — предпринять соматическое обследование; — провести тестирование;

— начать медикаментозное и/или психотерапевтическое лечение; — рекомендовать передачу другому врачу; — рекомендовать стационарное или полустационарное лечение. Предложенные меры должны быть убедительно обоснованы и основные соображения врача сообщены пациенту.

При всех обстоятельствах больному должны быть разъяснены: назначение медикаментов, их действие и возможные побочные явления. Должно быть также разъяснено, что следует предпринять в случае непереносимости к назначенным препаратам.

Психическое состояние

Целью психиатрического обследования является не только необходимость прояснить и понять содержание переживаний больного, его жалобы и мотивы поведения в динамическом аспекте, но и одновременно получить представление о состоянии (на момент обследования) различных психических функций, особенно в плане имеющихся нарушений в отдельных областях. Само собой разумется, что при этом постоянно возникает вопрос о «нормальности» отдельных функций. Если при первом контакте речь идет о том, чтобы с пониманием вчувствоваться в проблематику больного, то, с другой стороны, необходимо по возможности наиболее точно описать больного со всеми его особенностями и сформулировать его психопатологические симптомы. Оба аспекта не исключают друг друга. Напротив, такой подход обеспечивает возможность составить себе представление о личности больного в целом. Да, можно утверждать, что искусство психиатрического обследования как раз и состоит в том, чтобы в зависимости от необходимости, продиктованной ситуацией, и от цели обследования сделать акцент на выбранном уровне. Однако это удается только тогда, когда врач, проводящий обследование, компетентен в обоих системных подходах: в глубинно-психологическом и в описательно-психопатологическом, и умеет пользоваться ими в равной мере.

Психопатология отдельных психиатрических синдромов представлена в соответствующих главах. Поэтому в данном разделе даются только некоторые краткие указания, на что следует обратить внимание при первичном обследовании пациента.

Как правило, психиатрическая беседа сама по себе и наблюдение пациента дают достаточно материала, чтобы получить ясное представление о следующих функциях:

сознание;

степень ориентированности; восприятие; понимание;

мышление, ход мыслей, содержание мыслей, способность к принятию решений; основное настроение и аффективные реакции; мнестические функции; интеллект; психомоторная выразительность.

Точная дефиниция отдельных терминов содержится отчасти в описании отдельных клинических картин, а в обобщенном виде — в Руководстве по документации психиатрических симптомов, в так называемой системе АМР, куда и следует обратиться за информацией.

Оценка состояния по результатам психологического тестирования

В некоторых случаях для уточнения психического состояния, но прежде всего для уверенного разграничения органических мозговых и невротических нарушений, обусловленных конфликтом, применяется исследование с помощью психологического тестирования. Как правило, оно проводится медицинским психологом, который и должен определить, какие тесты следует применить. Врач должен ограничиться тем, чтобы в совместной беседе с психологом сформулировать круг вопросов, которые помогут психологу правильно выбрать соответствующие тесты. В клинической практике вопросы преимущественно касаются работоспособности (например, Hawie , Benton , d 2) и методов изучения структуры личности (например, Rohrschach , TAT , FPI ).

Соматическое обследование

Подробное соматическое и, особенно, неврологическое обследование является неотъемлемой с о ставной частью каждого психиатрического заключения, так как:

— одновременно, но независимо от психического нарушения может иметь место соматическое заболевание;

— возможно, соматически обусловлена причина или одна из причин психического нарушения, и она не должна быть упущена из виду;

— многие пациенты по праву ожидают от врача проведения соматического обследования и испытывают чувство неудовлетворенности, если такое обследование не проводится.

Необходимы ли лабораторные исследования, и если да, то какие из них должны быть проведены в каждом конкретном случае, решается в зависимости от состояния больного.

Психиатрический диагноз

Наряду с постоянно присутствующим соматическим аспектом важнейшей целью психиатрического обследования является диагностическое определение заболевания в рамках нозологической системы. Это заключение должно быть сделано с учетом всех полученных данных и их критической оценки. Необходимые для этой работы и определяющие ее соображения будут представлены при обсуждении отдельных клинических картин болезни. Резюмируя, можно сказать, что:

— психиатрический диагноз никогда не может быть установлен на основании од-ного-единственного симптома; решающее значение имеет цельная картина, так как отдельные психопатологические симптомы многозначны и в диагностическом отно- шениии неспецифичны;

— окончательный диагноз не может быть установлен без полного соматического и, особенно, неврологического обследования и дополнительных параклинических исследований.

Таким образом, диагностический путь в психиатрии принципиально не отличается от пути, принятого в общей медицине. Он начинается со сбора информации, ее оценки и взвешивания и заканчивается сравнением выявленных у больного симптомов с известными в психиатрии клиническими картинами.

Полученное в результате клинико-психиатрическое представление о состоянии пациента охватывает отдельные элементы, которые могут быть систематизированы следующим образом:

1. основные даты личной, семейной жизни, социальное положение;

2. личный анамнез (особенно раннее детство, сексуальность, межперсональные отношения и конфликты);

3. история семьи;

4. социальный анамнез;

5. история заболевания;

6. жалобы в настоящее время;

7. соматическое и, особенно, неврологическое состояние;

8. данные клинико-психологического и диагностического тестирования;

9. данные специальных соматических исследований;

10. психопатологические данные (в случае необходимости — психодинамические соображения);

11 . краткое резюме всех пол н енных данных;

12. предварительный диагноз;

13. гипотетический прогноз;

14. план лечения;

15. последующий дневник проводимой терапии по стандартной форме или в свободном изложении;

16. окончательный диагноз;

17. обобщенная запись в форме эпикриза.

Классификация

В то время как в общей медицине классификация болезней осуществляется по причинам их возникновения, в психиатрии это невозможно, так как причины большинства психических заболеваний неизвестны. Поэтому используются другие критерии,

например подобие симптомов и особенностей поведения или сходство в течении болезни. Такая группировка заболеваний с определенными общими признаками и называется классификацией.

Каждая классификация означает как необходимую, так и обедняющую редукцию клинической реальности. Чем сложнее причины и течение заболевания, тем многочисленнее и запутаннее системы классификаций. В сотнях психиатрических систем, начиная с Гиппократа, находит отражение в основном патогенетическая идеология авторов, а не истина больных.

Классификации служат сравнительной диагностике и прогнозированию, международному взаимопониманию, касающемуся номенклатуры, единой системе клинического обучения. После Второй мировой войны благодаря усилиям ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) сделана попытка создания единой для всего мира психиатрической классификации с целью преодолеть «вавилонское смешение языков». В настоящее время можно сказать, что эта попытка удалась только частично, так как прежде всего некоторые романские страны и Россия применяют, как и прежде, собственные системы.

В англоязычных странах также конкурируют между собой две классификационные системы: психиатрический раздел МКБ-9 и DSM III (руководство по диагностике и статистике психических расстройств). Обе системы представляют собой компромиссные классификационные конструкции, поскольку, исходя из общеполитических и психиатрических соображений, в единую систему диагностики были включены вопреки ясности и логике противоречащие друг другу диагностические концепции. В Германии в настоящее время одновременно используются МКБ-9 и DSM III (представленная в немецком переводе), но обе они вряд ли получат дальнейшее развитие. Мы не отводим в данном разделе место для их обоснования, так как уже в следующем издании настоящего руководства МКБ-9 и DSM III будут вытеснены вновь вводимой МКБ - 10. Предварительно в отдельных главах настоящего руководства приводятся данные о двух действующих в настоящее время классификациях. При этом по дидактическим соображениям в приложении отдается предпочтение МКБ-9.

Обе классификации, при всех своих раз л ичиях, обязаны Крепелиновской концепции разделением психических расстройств на три основные группы (система триады):

1. Психозы (МКБ-9: 290-299).

2. Неврозы, личностные расстройства (психопатии) и другие непсихотические психические расстройства (МКБ-9: 300-316). З.Олигофрения (МКБ-9: 317-319).

Здесь следует указать на то, что приверженность взглядам Курта Шнайдера позволяет также осуществить следующее разделение психических расстройств:

1. Психозы вследствие физических нарушений (напр. деменции и др.).

2. Психозы, не обусловленные соматическими причинами (так называемые эндогенные психозы).

3. Варианты психического существования (неврозы, психопатии). Классифицировать «прямолинейно» заболевание конкретного пациента практически невозможно. Такая тактика не удовлетворительна, так как болезненные состояния очень разноплановы, а это значит, что они представляют собой «смесь», которая формируется нарушениями в ЦНС, психологическими и социальными факторами. Если это так, то вряд ли заболевание отдельного пациента можно отнести к одной определенной классификационной единице.

5. ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ 51

Человек с невротической, конфликтной структурой личности подпадает под влияние алкоголя, и вследствие этого у него развивается слабоумие; больной, страдаю щ ий артериосклеротическим деструктивным процессом, попадает в ситуацию, усугубляющую его социальную изоляцию, и вследствие этого (в преклонном возрасте) дает невротический срыв; у инфантильного, беспомощного подростка под влиянием конфликта, заложенного в процесс полового созревания, начинается гебефренный психоз и т. д. Поэтому обоснованное отнесение индивидуальной клинической картины удается часто только с учетом нескольких критериев. DSM III в качестве так называемой многоосевой классификационной системы, которая не признает психических «заболеваний», а вместо них использует пониятие о «психических расстройствах» различного рода и степени тяжести, имеет с указанной точки зрения свои преимущества. Однако и эта классификация, как и предшествовавшие ей, не совершит «революции» в психиатрическом мышлении.

ЛИТЕРАТУРА

Kind Н .: Psychiatrische Untersuschung. 2. Aufl. Springer, Berlin 1979. Das AMP-System, Manual zur Documentation psychiatrischer Befunde. Springer, Berlin 1972. DSM III — Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Storungen. Beltz, Weinheim 1984. ICD-9: Diagnoseschiussel und Glossar psychiatriscer Krankheiten. Springer, Berlin 1980.

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
3793.		Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. Осмотр и обследование органов полости рта. Определение клинического состояние зубов. Осмотр и обследование фиссур, пришеечной области, контактных поверхностей	22.9 KB
	Тема: Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. Осмотр и обследование органов полости рта. Цель: Вспомнить анатомию органов полости рта здорового человека. Научить студентов проводить осмотр и обследование органов полости рта определять клиническое состояние зубов.
927.		Обследование инвестиционной активности предприятия (на примере ОАО НК Роснефть)	287.75 KB
	Необходимость осуществления инвестиционной деятельности предприятия обуславливается потребностью в постоянном повышении эффективности производства и развитии предприятия из-за непрерывного изменения предпринимательской среды, а также в обеспечении финансовой стабильности предприятия (поступлении устойчивого денежного потока).
14482.		КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА	58.4 KB
	Теоретические основы изучения развития детей раннего возраста. Особенности развития речи в раннем возрасте. Отечественные и зарубежные методики диагностики психофизического развития детей раннего возраста.
8333.		История развития вычислительной техники. Классификация компьютеров. Состав вычислительной системы. Аппаратное и программное обеспечение. Классификация служебных и прикладных программных средств	25.49 KB
	Состав вычислительной системы. Состав вычислительной системы Рассматривают аппаратную и программную конфигурацию т. Интерфейсы любой вычислительной системы можно условно разделить на последовательные и параллельные. Системный уровень переходный обеспечивающий взаимодействие прочих программ компьютерной системы как с программами базового уровня так и непосредственно с аппаратным обеспечением в частности с центральным процессором.
10349.		Техническая диагностика СЭУ	584.21 KB
	Эти требования удовлетворяются в той или иной мере на всех этапах существования объекта диагностирования ОД проектирование производство использование по назначению. В самом общем случае процесс технического диагностирования технического объекта предусматривает решение задач: 1 определения его действительного технического состояния; 2 поиска дефектов; 3 прогнозирования изменения технического состояния. В частных случаях в процессе диагностирования могут решаться отдельные из этих задач или их сочетания поскольку каждая из них...
9851.		Диагностика темперамента	37.8 KB
	Изучение темперамента человека может быть либо поверхностным, направленным на общую характеристику и определение его типа, либо углубленным, ориентированным на раскрытие внутренней организации симптомокомплекса свойств, входящих в структуру темперамента. Использование второго подхода было положено в основу настоящей работы. В данной работе для изучения темперамента был предложен опросник формально-динамических свойств индивидуальности
7541.		МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА	9.88 KB
	Важную роль в микробиологической диагностике туберкулеза и других бронхолегочных заболеваний играет правильный сбор мокроты. Правила сбора мокроты Мокрота для исследования должна собираться под контролем медперсонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты. В целях обеспечения мер безопасности при сборе мокроты и предупреждения инфицирования потенциально заразными аэрозолями медперсонала сбор мокроты должен осуществляться в специально оборудованном помещении типа бокса оснащенного бактерицидными лампами...
21553.		Финансовая диагностика компании	2.9 MB
	Определение финансового состояния компании на конкретную дату позволяет выявить, насколько правильно компания управляла финансовыми ресурсами в течение периода, предшествовавшего этой дате; как она использовала имущество, какова структура этого имущества; насколько рационально она сочетала собственные и заемные источники; насколько эффективно использовала собственный капитал; какова отдача производственного потенциала; нормальны ли отношения с дебиторами, кредиторами, бюджетом, акционерами и т.д.
20014.		Диагностика рака желудка	22.43 KB
	Рак желудка в течение многих лет занимал первое место в структуре злокачественных заболеваний. В последние десятилетия заболеваемость и смертность от рака желудка снижается прежде всего в экономически развитых странах.
1045.		Диагностика игровой деятельности дошкольников	1.45 MB
	Проблеме игры детей дошкольного возраста посвящены многие отечественные исследования. Одни из них направлены на изучение теории ролевой творческой игры Л. Третьи раскрывают значение игры в художественном воспитании детей П. На современном этапе актуальна проблема диагностики игры что дает.