"Главбух". Приложение "Учет в медицине", 2006, N 1

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДРАБОТНИКОВ

Ошибки медработников довольно дорого обходятся больным. Поэтому законодательство предусматривает для медперсонала разные виды ответственности. В зависимости от серьезности их ошибок это может быть гражданско-правовая, административная, дисциплинарная и даже уголовная ответственность. Рассмотрим, в каких случаях применяется каждый из этих видов.

Гражданско-правовая ответственность

Она установлена Гражданским кодексом РФ. Применяется, если медицинская организация или медработник нарушили условия договора с пациентом или ненадлежащим образом исполнили договор. В этом случае с нарушителя может взыскиваться неустойка, ему придется возмещать клиенту материальный и моральный вред.

Иногда могут применяться санкции неимущественного характера, например требование опровергнуть распространенные сведения о пациенте.

Административная ответственность

Статья 6.2. Кодекса РФ об административных правонарушениях предусматривает административную ответственность для лиц, которые незаконно занимаются частной медицинской практикой, фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством). Так, если медработник занимается частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью без лицензии, то с него могут взыскать штраф в размере от 2000 до 2500 руб. (от 20 до 25 МРОТ).

А если физическое лицо занимается народной медициной (целительством) с нарушением установленного порядка, то размер штрафа составляет от 1500 до 2000 руб. (от 15 до 20 МРОТ).

Правда, в соответствии с п.п. 1 и 2 ст. 4.5. Кодекса РФ об административных правонарушениях к ответственности не могут привлечь, если со дня нарушения прошло больше двух месяцев (при длящемся правонарушении - двух месяцев со дня его обнаружения). На это также обращено внимание в Постановлении Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа от 13 октября 2003 г. N Ф03-А59/03-2/2332.

Дисциплинарная ответственность

К ней медработника привлекают за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих трудовых обязанностей. Нарушителю трудовой дисциплины могут сделать замечание, объявить выговор, а в крайнем случае - уволить с работы (ст. 192 Трудового кодекса РФ).

Отметим, что к дисциплинарной ответственности работника привлекает администрация медицинской организации.

Уголовная ответственность

При особо тяжелых последствиях "медицинской помощи" к виновнику может применяться уголовная ответственность в виде штрафа или же тюремного заключения.

Примечание. Уголовная ответственность за совершенное медработником преступление предусмотрена Особой частью Уголовного кодекса РФ.

К примеру, если виновник занимался частной медицинской практикой или фармацевтической деятельностью без лицензии и его действия причинили вред здоровью человека (даже по неосторожности), это наказывается штрафом в размере до 120000 руб. или в размере зарплаты (иного дохода) виновника за период до одного года. Возможно и лишение свободы на срок до трех лет. Если же деятельность медработника или фармацевта привела к смерти человека, то виновнику грозит тюрьма на срок до пяти лет (ст. 235 Уголовного кодекса РФ).

Если медик, не имея высшего медицинского образования, сделает женщине аборт, с него взыщут штраф в размере до 80000 руб. или сумму зарплаты (иного дохода) за период до шести месяцев. Могут наказать обязательными работами на срок от 100 до 240 часов либо исправительными работами на срок от одного года до двух лет. За те же действия, в результате которых причинен тяжелый вред здоровью женщины или повлекшие смерть, виновнику грозит лишение свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового (ст. 123 Уголовного кодекса РФ).

Юрист

А.А.СИМАКОВА

Подписано в печать

28.02.2006

Ассоциация содействует в оказании услуги в продаже лесоматериалов: по выгодным ценам на постоянной основе. Лесопродукция отличного качества.

Уголовная ответственность для медицинских работников предусматривается основным законодательным актом, регулирующим их деятельность – Законом об основах охраны здоровья. А отдельные детализирующие положения прописаны в соответствующих статьях уголовного законодательства. Эти положения законодательства в совокупности закладывают основу для защиты прав пациентов и самих медработников.

Законодательство РФ предусматривает разные формы ответственности, в том числе уголовную для лиц, занимающих определённые должности или выполняющих определённые обязанности, ответственность по уголовному законодательству для медработников в том числе. Перед врачами и мед сёстрами стоит огромная ответственность за здоровье человека. И поэтому государство регулирует деятельность людей, которые отвечают за охрану здоровья.

Должностные полномочия врачей и медсестёр, налагая на них обязанности, дают им определённые права, что может вызвать риск злоупотребления с их стороны. Именно поэтому в законодательстве предусмотрены разные формы ответственности.

Основными видами ответственности являются:

Разнообразие форм необходимо не только для защиты прав пациентов, но и самих медработников. Поэтому они также должны быть осведомлены об основных моментах уголовной ответственности, чтобы понимать свои права и знать о том, что обязаны делать.

Основание ответственности медицинских работников по уголовному законодательству

Под основанием ответственности, как гласит ст. 8 УК РФ, считается определённое деяние, т.е. набор действий специалиста, имеющих признаки состава преступления.

Здесь имеются 4 составляющих:

Таким образом, первые две составляющие оценивают преступное деяние медработника со стороны его личных качеств и иных обстоятельств, обозначая сам факт совершения преступления, описывая ситуацию на момент его совершения без личной оценки. А вторые две составляющие позволяют максимально индивидуализировать преступление, чтобы ответственность была определена не только с учётом самого факта совершённого правонарушения, но и была оценена ситуация.

В целом же, преступление, наказываемое по уголовному законодательству, может иметь место, только когда идентифицированы все четыре составляющих. Другими словами, если человек погиб, и этому поспособствовал человек, но у него не было диплома врача, а он лишь выдавал себя за такого, то он будет нести ответственность не как медработник. Или здоровье у человека пострадало, но вины медсестры не было, тогда тоже нельзя говорить о преступном деянии.

Нужно учитывать взаимоотношения между пострадавшим и виновником, это обязательно должна быть связь «пациент – медицинский работник». Если врач совершил наезд на дороге, став причиной смертельного ДТП, то это не будет являться преступлением в сфере здравоохранения.

Как было сказано выше, вина может иметь две основных формы – умысел и неосторожность, но каждая из них внутри делится ещё на два подвида:

Вину медработника можно назвать наиболее дискутируемой темой, поскольку каждый раз в ситуации может присутствовать множество факторов. Например, можно смоделировать такую ситуацию: врач в походной ситуации решил провести экстренную операцию, но недооценил ситуацию. У пациента было нарушение работы сердца, которое не было вызвано самой операцией, оно было спровоцировано самой ситуацией.

Как в таком случае расценивать действия врача, если, например, человек умер? И здесь могло быть ещё с десяток факторов, которые повлияли на ситуацию. Поэтому при оценке действий врача необходимо будет учитывать их все, в том числе рассматривая состояние самого пациента, его историю болезни.

Такая неоднозначность в оценках и становится той точкой, в которой сходятся множество противников, спорящих о небрежности и халатности врачей и медсестёр, с одной стороны, и встающих на защиту «людей в белых халатах», с другой стороны. И сколько бы дискуссий ни было, нельзя будет подогнать ситуации под шаблон. Каждое отдельное событие требует тщательной оценки и разбора. Только так можно будет соразмерить действия и степень его виновности, если она имеет место.

Каждое деяние нельзя загнать в рамки, но можно описать их таким образом, чтобы можно было определить общие случаи нарушений, влекущих наказание в соответствии с УК РФ:

Любое из перечисленных деяний имеет опасные последствия для жизни и здоровья пациентов. А поскольку медик имеет профессиональную подготовку, которая концентрируется именно на этих ценностях, больше, чем кто-либо другой, обязан понимать последствия ошибок.

Законодательство определяет разные формы наказания при совершении уголовно наказуемого деяния:

Но любое наказание назначается с учётом субъекта и субъективной стороны преступления. Даже если имело место нанесение тяжкого вреда здоровью, субъективные обстоятельства могут помочь смягчению наказания. И наоборот, никакое, даже самое лёгкое преступление, не должно остаться безнаказанным, если медработник совершает его умышленно, намеренно стремясь причинить вред. В таком случае должна наступать соразмерная его вине ответственность.

Ответственность по УК РФ для медработников, как и её профилактика – тема очень неоднозначная и активно дискутируемая в обществе.

Предлагаются некоторые профилактические мероприятия:

Решение указанных проблем в качестве профилактических мероприятий может повлиять на общую ситуацию.И это повысит уровень оказания помощи, что позволит качественно улучшить предоставление услуг в сфере здравоохранения, а также эффективность системы защиты прав.

Тема медицинских преступлений остаётся актуальной и спорной. С одной стороны, выступают пострадавшие пациенты, в век массовой информатизации и проникновения СМИ, когда любой подобный скандал становится темой для яростного обсуждения. Поэтому люди всё чаще начинают бороться за свои права.

С другой стороны, есть медики, которые выполняют свою работу, а их профессиональная деятельность очень специфична и узкоспециализированная.

Любой врач узкого профиля, например, акушер-гинеколог или стоматолог, имеет свою строго очерченную область. И эти специалисты, оба являясь врачами, не всегда могут полностью оценить работу другого специалиста.

Несведущий человек не может адекватно оценить проводимые медиком действия. Отсюда возникают нападки на медработников, обвинения в непрофессионализме, промедлении. При этом сам факт наличия преступности среди медиков, когда речь идёт об умышленных преступлениях, можно расценивать как одно из наиболее антипрофессиональных деяний, имеющих высокую социальную значимость.

Поэтому необходимо более активно развивать законодательство, стараясь учесть различные прецеденты.Не забывая при этом, что медработники – это поклявшиеся люди, которые стоят на страже жизни и здоровья человека. Поэтому любая законотворческая и правоприменительная деятельность ни в коем случае не должна создавать препон их деятельности.

Для решения вопроса об уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления следователю и суду необходимо выяснить следующие обстоятельства:

1) неправильность или несвоевременность оказания медицинской помощи, а в случаях ее неоказания — были ли для этого уважительные причины и опасное для жизни состояние больного в момент неоказания помощи;

2) наступление смерти или причинение серьезного вреда здоровью пострадавшего;

3) при чинную связь между перечисленными действиями (бездействием) медицинских работников и указанным неблагоприятным исходом;

4) наличие вины медицинского работника;

5) причины и условия, способствовавшие совершению преступления.

Неправильность и несвоевременность оказания медицинской помощи определяют исходя из существующих в медицинской науке и лечебной практике правил, положений и инструкций. Достаточно трудно установить причинную связь между действием (бездействием) медицинских работников и наступившим неблагоприятным исходом лечения даже в случаях, когда бесспорно доказана его неправильность или нeсвоевременность.

Следовательно, прежде чем решать вопрос о причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным исходом, необходимо установить непосредственную причину смерти или причинения вреда здоровью пострадавшего.

Виновность медицинского работника в неблагоприятном исходе вытекает из существа перечисленных выше фактов, свидетельствующих об объективной стороне правонарушения. Эти данные должны дополняться сведениями о личности медицинского работника (его профессиональной квалификации, отношении к работе, больным, оценка предшествовавшей деятельности и т.п.).

Юридическая оценка неблагоприятного исхода зависит от условий, которые могли способствовать наступлению неблагоприятного исхода. К ним относятся раз личные недостатки в работе лечебно-профилактических учреждений, в частности отсутствие квалифицированного помощника при экстренной операции, нехватка или низкая квалификация среднего медицинского персонала, отсутствие необходимой аппаратуры и т.п.

Согласно Уголовному кодексу РФ медицинские работники подлежат уголовной ответственности за следующие профессиональные преступления:

Неоказание помощи больному;

Оставление в опасности;

Незаконное производство аборта;

Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью;

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил;

Служебный подлог;

Незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ ;

Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ;

Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ;

Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта;

Халатность.

К профессиональным преступлениям медицинских работников относятся также стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний, недопустимые эксперименты на людях, хотя эти категории преступных действий специально не предусмотрены Уголовным кодексом РФ. Эти действия обычно рассматриваются органами следствия и судом по аналогии как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку утраты органом своей функции в случае стерилизации (ст. 111 УК РФ) или как злоупотребление должностными полномочиями в случаях недопустимых экспериментов на людях (ст. 285 УК РФ).

Среди всех преступных действий медицинских работников халатность и небрежность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают как преступления по неосторожности, а остальные относят к умышленным профессиональным преступлениям медицинских работников.

Умышленные профессиональные преступления медицинских работников

Как правило, умышленные преступления медицинских работников совершаются при наличии косвенного умысла, поскольку врачи и их помощники обычно сознательно не желают причинить вреда больному, но в таких случаях и не могут его исключить. Закон же предусматривает, что независимо от формы и характера умысла он при всех условиях включает осознание медицинским работником общественно опасных последствий своего действия или бездействия.

Из всех умышленных преступлений медицинских работников наиболее антипрофессиональным и значительно общественно опасным преступлением является отказ от оказания помощи больному.

Неоказание помощи больному. Широко разветвленная сеть скорой и неотложной помощи, большое число медицинских работников в районах, где нет скорой и неотложной помощи, создают объективные условия, исключающие возможность неоказания помощи больному.

В случаях, угрожающих жизни гражданина, медицинские работники имеют право использовать бесплатно любой имеющийся вид транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение (ст. 39 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»). Поэтому любой случай неоказания медицинской помощи больному всегда подвергается общественному осуждению, нередко с привлечением виновных в этом медицинских работников к уголовной ответственности по ст. 124 УК РФ.

Вопрос о том, является ли причина неоказания помощи уважительной, решается следственными органами и судом в каждом конкретном случае на основании всех обстоятельств дела. С юридической точки зрения, уважительной причиной, по которой медицинские работники не несут уголовной ответственности за неоказание помощи больному, является болезнь их самих, невозможность в момент вызова оставить другого тяжелобольного или опасность передвижения к месту нахождения больного.

Под тяжкими последствиями неоказания помощи Уголовный кодекс РФ предусматривает тяжелую болезнь, тяжкий вред здоровью, причем уголовная ответственность за эти последствия, так же, как и за смерть больного, наступает лишь тогда, когда виновный в этом медицинский работник сознавал (или мог и должен был сознавать) возможность наступления тяжких для больного последствий, вызванных неоказанием ему медицинской помощи.

Неоказание помощи больному чаще всего проявляется в неявке медицинского работника по вызову, в отказе госпитализировать его и организовать за ним наблюдение, в отказе оказать неотложную медицинскую помощь гражданам в дороге, на улице. Практика показывает, что чаще подобные случаи встречаются в условиях, когда оказать медицинскую помощь для медицинского работника не составляло особого труда.

Вместе с тем эффективность медицинской помощи зависит от своевременности ее оказания, а следовательно, и от времени обращения за ней со стороны больного, его родственников или окружающих лиц. Следует иметь в виду, что оказание помощи человеку, находящемуся в опасности, является не только моральным долгом, но и обязанностью каждого гражданина. Об этом, в частности, говорит ст. 125 УК РФ.

Следовательно, к уголовной ответственности может быть привлечен любой гражданин, если он сам не оказал помощи лицу, находящемуся в опасном для жизни состоянии, или не сообщил надлежащим учреждениям или лицам о необходимости оказания такой помощи.

Незаконное производство аборта. Наказание за это преступление предусмотрено ст. 23 УК РФ. Ответственность врача за производство аборта вне больницы или другого лечебного учреждения исключается, если врач действовал в состоянии крайней необходимости (например, беременную женщину нельзя было перевезти в больницу, а по медицинским показаниям аборт должен был быть произведен немедленно).

В настоящее время имеются объективные условия полной ликвидации криминальных абортов. Однако встречаются случаи, когда женщина по тем или другим соображениям, чаще желая скрыть прерывание беременности, старается произвести аборт вне больницы.

Следует подчеркнуть, что ответственность за незаконное производство аборта зависит не только от последствий, но и от всех обстоятельств совершения преступления, в частности поведения врача, когда он устанавливает наступление тяжких последствий (кровотечение, перфорацию матки, шок и др.).

Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ). С юридической точки зрения, незаконное врачевание может совершаться только с прямым умыслом, когда виновный осознает, что занимается частной медицинской или фармацевтической практикой как профессией и желает этим заниматься.

По уголовному законодательству незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью является преступлением независимо от того, наступили или не наступили в результате этого вредные для больного последствия.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ). «Основы законодательства Российской Федерации об ох ране здоровья граждан» предусматривают проведение комплекса мер по обеспечению санитарно-эпидемического благополучия граждан России. Контроль за их осуществлением осуществляют центры санитарно-эпидемиологического надзора. При нарушении санитарно-эпидемиологических правил предусмотрена уголовная ответственность.

Ответственность по ст. 236 УК РФ наступает и в случае, когда нарушение названных в ней правил имело своим последствием распространение эпидемических и других заразных заболеваний, и в случае, когда в результате нарушения указанных правил возникла реальная угроза их распространения. Под распространением заболеваний следует понимать любое увеличение числа случаев заболевания однородной болезнью. Степень общественной опасности конкретного нарушения правил зависит не только от масштабов распространения заболевания, но и от характера болезни и ее исхода. Субъективная сторона этого преступления выражается в умысле или неосторожности в отношении возникших последствий.

Служебный подлог. Противозаконное составление и выдача медицинскими работниками различных заведомо ложных официальных документов рассматривается органами следствия и судами как служебный подлог, предусмотренный ст. 292 УК РФ.

С юридической точки зрения, подлог документов выражается в изменении содержания подлинного документа путем внесения в него ложных сведений (вместо содержащихся в нем правильных), поправок, подчисток и т.д. (например, изменение даты рождения, подделка подписи в официальном документе, ложный диагноз заболевания и т.п.), либо в составлении и выдаче документа, содержание которого не соответствует действительности (в частности, выдача ложной справки о трудовом стаже, о наличии беременности, какого-то заболевания при их отсутствии и др.).

По закону официальным следует считать всякий документ, исходящий от государственного или общественного учреждения, организации или предприятия и свидетельствующий о фактах, имеющих юридическое значение. Официальный характер имеют также документы, исходящие от отдельных лиц, если они находятся в делах государственных или общественных учреждений, предприятий или организаций и имеют юридическое значение. Поэтому подделка таких документов должностным лицом, у которого они находятся в силу занимаемого им служебного положения (например, выдача ложной врачебной справки о заболевании лицу, которым тот заведомо не страдает), также карается по ст. 292 УК РФ.

Закон предусматривает под служебным подлогом преступление, которое совершается с прямым умыслом. Мотивом его могут быть корысть, т.е. желание извлечь из подлога какую-либо материальную выгоду (например, получить взятку), или иные личные соображения (оказать услугу близким или знакомым и т.д.) независимо от того, удалось или не удалось достигнуть цели, ради которой был совершен служебный подлог.

Судебная и экспертная практика показывает, что служебный подлог медицинских работников чаще связан с выдачей ложных свидетельств и справок о болезни, физическом состоянии, беременности, возрасте и т. д. Большинство подобных уголовных дел относится к выдаче заведомо ложных листков нетрудоспособности или результатов обследований (в том числе и при призыве в вооруженные силы).

Среди других заведомо ложных медицинских документов в настоящее время встречаются случаи выдачи подложных справок о состоянии здоровья для оформления пенсии по болезни, для получения страховой премии при страховании от несчастного случая или болезни, ложные справки о беременности и т.п.

Незаконные изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ. Поскольку применение наркотических или психотропных веществ может быть опасным для жизни и здоровья людей, производство их осуществляется только по специальному разрешению. Уголовная ответственность за нарушение такого разрешения предусмотрена ст. 228 УК РФ, а за хищение этих средств — ст. 229 УК РФ.

К уголовной ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица, так и должностные. В первую очередь это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам.

В новый Уголовный кодекс РФ введена ст. 233, предусматривающая ответственность за незаконную выдачу либо подделку рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ.

Статьей 234 УК РФ предусмотрена ответственность за незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта.

Сильнодействующими признаются включенные Государственной фармакопеей в список «Б» вещества, которые могут при их употреблении в определенных дозах либо недозволенным путем причинить вред здоровью.

Ядовитыми считаются вещества, которые оказывают отравляющее действие на человека и способны при их употреблении в определенных, даже небольших, дозах вызвать смерть человека или причинить тяжкий вред здоровью. Ядовитые вещества отнесены Государственной фармакопеей к списку «А».

Правила производства, приобретения, хранения, учета, отпуска, перевозки или пересылки сильнодействующих и ядовитых веществ издаются компетентными государственными органами, в частности Министерством здравоохранения РФ. За нарушение этих правил установлена дисциплинарная, административная и уголовная ответственность.

Оценка тяжести нарушения правил производится в каждом конкретном случае с учетом всех обстоятельств дела. В частности, принимается во внимание, в каком количестве, для каких целей и в отношении каких именно веществ допущены нарушения правил.

Преступления медицинских работников, совершенные по неосторожности

Этот вид преступлений предусматривается ст. 26 УК РФ.

Закон предусматривает две формы неосторожности: самонадеянность , когда совершивший неосторожность медицинский работник предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывал предотвратить их, и небрежность , когда медицинский работник не предвидел возможности неблагоприятных последствий, хотя должен был и мог предвидеть их.

При самонадеянности расчет на предотвращение неблагоприятных последствий является не только необоснованным, но и легкомысленным с надеждой на удачу, «везение». При небрежности виновный не предвидит возможности наступления опасных последствий своего действия или бездействия, не задумывается над тем, что это действие или бездействие может причинить вред коллективным интересам или интересам отдельных лиц.

При решении вопроса о преступной небрежности прежде всего выясняют, должен ли был обвиняемый предвидеть возможность наступления опасных последствий своего действия или бездействия. Это в свою очередь зависит от объективных условий, в которых действовал обвиняемый, от служебного положения и занимаемой им должности и т.д. Например, возможны случаи, когда врач, который должен был предвидеть результаты своего действия или бездействия, не мог сделать это в связи с объективными обстоятельствами (неожиданно выключили электричество или испортилась аппаратура во время операции) или субъективным состоянием обвиняемого (болезненное со стояние, неопытность врача).

Вопрос о неосторожных действиях медицинских работников нередко связан с неоправданным и неправомерным риском в процессе оказания помощи больному. С юридической точки зрения, риск оправдан и правомерен, когда опасное действие предпринимается для достижения общественно полезной цели, когда научно доказано, что была объективная возможность достигнуть этой цели, и когда нерискованными средствами достичь ее было невозможно. При этом наступление неблагоприятных последствий лишь возможно, но не неизбежно. Подобные ситуации встречаются в медицинской практике. Однако больной или его родственники должны знать об определенном риске предстоящей операции или другой медицинской манипуляции и дать на это свое согласие.

Характер и степень ответственности медицинских работников за последствия своих неосторожных действий или бездействия зависят от степени проявленной самонадеянности или небрежности. В Уголовном кодексе РФ нет специальной статьи, предусматривающей уголовную ответственность медицинских работников за неосторожные действия. Этот вид профессионального преступления относится, как и в других профессиях, к должностным преступлениям, связанным с халатным выполнением должностным лицом своих обязанностей.

Уголовная ответственность за врачебную неосторожность зависит как от самих действий врача, так и от их последствий.

Таким образом, для доказательства вины врача большое значение имеет установление причинно-следственной связи между неосторожными действиями и неблагоприятным исходом лечения. Неблагоприятный исход часто зависит не от действий врача, а от объективно случайных причин.

Халатное , небрежное отношение к своим служебным обязанностям является наиболее частым поводом привлечения медицинского персонала к уголовной ответственности (ст. 293 УК РФ «Халатность»). Формы халатности в действиях врачей могут быть различными. Они могут проявляться в чрезмерно поспешном, невнимательном сборе анамнеза или даже в игнорировании его, в поверхностном, небрежном обследовании больного, что влечет за собой ошибочный диагноз и неправильное лечение.

В ряде случае самонадеянность и небрежность врачей проявляется в недостаточной подготовке, небрежном проведении обезболивания, халатном выполнении оперативных вмешательств, невыполнении правил послеоперационного лечения и т.д.

Относительно частым последствием халатности и небрежности врача-хирурга является оставление инородного предмета (марлевый тампон, салфетка, инструмент) в полостях тела во время операции.

Неблагоприятные исходы заболеваний и оперативных вмешательств могут быть также следствием халатности, небрежности среднего и младшего медицинского персонала, не обеспечившего наблюдение и уход за больным ребенком или тяжело больным взрослым.

В ряде случаев халатность, небрежность врача связаны с неприменением имеющихся в его распоряжении различных технических средств, что приводит к грубым диагностическим ошибкам и неблагоприятным исходам (например, непроведение рентгенологического исследования в случае травмы головы может повлечь за собой ошибку в диагностике перелома костей черепа и смерть от сдавления мозга излившейся кровью).

Наиболее часто небрежность медицинского персонала связана с применением другого лекарственного препарата вместо необходимого или передозировкой его, либо использованием очень концентрированных растворов медикаментов.

Многие врачебные действия в процессе обследования и лечения регламентируются не только отдельными приказами министерства и других органов здравоохранения, но и специальными правилами и инструкциями (например, по введению сывороток). Несоблюдение требований этих правил и инструкций при лечении больных может расцениваться как отягчающее обстоятельство. В частности, при неблагоприятных исходах при переливании крови к таким обстоятельствам следует относить переливание несовместимой по группе, нестерильной, гемолизированной крови. Практика показывает, что несоблюдение определенных правил и инструкций часто связано с дефектами в организации лечебной помощи.

Халатность врача иногда проявляется в недобросовестном ведении истории болезни или другой медицинской документации. Зная, что история болезни является также и юридическим документом, свидетельствующим о динамике заболевания, проведенных диагностических мероприятиях и лечении, в случае неблагоприятных исходов врачи иногда делают попытки исправления, дополнения и даже полного переписывания истории болезни. Необходимо подчеркнуть, что различные поправки, вставки между строк, вклейки и т.д. могут рассматриваться органами следствия и экспертными комиссиями как оформление истории болезни после происшествия, особенно в случаях, когда эти поправки не соответствуют другим медицинским документам.

Профессиональная деятельность работников медицины неотложных со-стояний регламентируется нормативными документами, определяющими их правовую ответственность.

Виды ответственности медработников делятся на уголовную, гражданскую, административную (в том числе дисциплинарную) и моральную. Все виды от-ветственности, кроме моральной, объединяются понятием «юридическая от-ветственность», которую следует трактовать как государственное принуждение к исполнению права.

Данные виды ответственности подразумевают следующее:

— административная ответственность — вид юридической ответствен-ности за административный проступок (правонарушение), она рассматрива-ется в судебном порядке по административному и исполнительному произ-водству;

— дисциплинарная ответственность — форма воздействия на нарушителей трудовой и производственной дисциплины в виде дисциплинарного взыска-ния (выговор, перевод на нижеоплачиваемую работу, увольнение);

— гражданская, или гражданско-правовая, ответственность — вид юриди-ческой ответственности, при которой к правонарушителю применяются меры, установленные законом или трудовым договором; эти меры заключаются в возмещении убытков, уплате неустойки, штрафа, пени, возмещении причи-ненного морального и иного вреда; гражданская ответственность распростра-няется на физические лица (граждан) и на юридические лица (учреждения, ор-ганизации и т.п.);

— уголовная ответственность — вид ответственности, который регулирует-ся Уголовным кодексом Украины (УК); ряд статей УК прямо или косвенно от-носятся к здравоохранению, таким образом, касаются профессиональной от-ветственности медицинских работников СМП.

Как указано выше, все виды ответственности медработников рассматри-ваются в двух направлениях: нарушение прав больных или причинение вреда здоровью больных.

Нарушение прав больных чаще всего вызывается следующими обстоятель-ствами:

— незнание медработниками прав больных;

— неинформированость больных о медицинских действиях;

— неполучение согласия больного на медицинские действия;

— нарушение прав больных на выбор лечебного учреждения или врача.

Поскольку права больного регламентированы законодательством конкрет-но (статьи 6, 7, 38, 39,40,42,43, 139, 140, 141 Основ законодательства Украины о здравоохранении; статья 441 Гражданского кодекса Украины; статьи 132, 134, 440,441 Кодекса законов о труде Украины; статьи 136,139, 140, 145 Уголовного кодекса Украины), то их нарушение без достаточных к тому обоснований усло-виями работы влечет применение к медработнику различных форм юридичес-кой ответственности, вплоть до уголовной.

В медицине неотложных состояний существуют ситуации, когда информи-рование больного о медицинских действиях затруднено или невозможно:

— некомпетентность больного, под которой подразумевается наличие у больного неадекватного состояния временно — алкогольное опьянение и др., продолжительно — сопор, кома, острый психоз и др., постоянно —- младенчес-кий возраст, слабоумие, психические заболевания;

— срочность действий подразумевает проведение жизнеобеспечивающих медицинских мероприятий (сердечно-легочной реанимации, немедленной инфузионной терапии, крикоконикотомии и других), в таких случаях в меди-цинской документации фиксируются обстоятельства, не позволяющие полу-чить согласия больного на эти действия;

— если речь идет о лицах до 15-летнего возраста и гражданах, признанных в установленном порядке недееспособными, информация предоставляется их законным представителям, которыми могут быть родственники больного или другие уполномоченные лица;

— в случаях когда имеется реальная угроза жизни больного, его согласие или его законных представителей на медицинское вмешательство не требу-ется.

Юридическая оценка вреда, причиненного жизни или здоровью больно-го при оказании неотложной медицинской помощи, предусматривает следу-ющие моменты:

— вред, нанесенный в результате неправильных действий медицинского работника;

— вред, обусловленный неизбежным ятрогенным воздействием;

— вред, связанный с условиями, в которых оказывалась медицинская по-мощь.

Отдельным правовым разделом рассматриваются неисполнение или не-надлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отноше-ния. Правовую оценку имеют действия, которые относятся к разряду преступ-ной неосторожности, связанной с тремя причинами:

— преступным легкомыслием (самонадеянностью), когда медработник предвидел возможность наступления опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных для этого оснований самонадеянно рассчи-тывал на то, что справится с ними сам;

— преступной небрежностью, когда медработник не предвидел возмож-ности наступления опасных последствий, хотя при необходимой вниматель-ности и предусмотрительности мог и должен был их предвидеть;

— преступным невежеством, которое определяется как недостаток про-фессиональных знаний и практических навыков при возможности и необхо-димости их получения.

При этом комментарии к законодательству гласят, что незнание не ис-ключает вины медработника и рассматривается как вариант неосторожности. Практика показывает — большинство серьезных нарушений профессиональ-ных обязанностей медработниками медицины неотложных состояний совер-шается по неосторожности в форме небрежности или самонадеянности.

Ответственность медицинских работников за профессиональные и служебные нарушения (преступления)

Виды ответственности Формы осуществления

Моральный разбор и обсуждение в коллективе. Обсуждение на заседании Высшей аттестационной комиссии при МЗ

Юридическая Дисциплинарная накладывается руководителем учреждения здравоохранения.

Административная Выносят органы СЭС, пожарного надзора и др.

Уголовная Осуществляется только в судебном порядке гражданско-правовая.

Виды наказания

Моральное осуждение коллег (общественное порицание)

Лишение права занимать должности, непосредственно связанные с лечением больных. Замечание, выговор, строгий выговор, перевод на ниже оплачиваемую работу на срок до 3-х месяцев или понижение в должности на тот же срок, увольнение с работы.

Денежный штраф, временное отстранение от должности и др.

Лишение свободы. лишение права заниматься про деятельностью на срок до 5 лет.условное осуждение. исправительные работы. штраф, увольнение от должности, принятие мер общественного воздействия.

Удовлетворение гражданского иска о возмещении материального ущерба здоровью пациента или родственникам в связи со смертью кормильца

К сожалению, до сих пор в высших учебных заведениях очень мало уделяется времени правовым вопросам врачебной (медицинской) деятельности. Для того, чтобы знать, как защищаться, надо знать требования, которые предъявляются действующим законодательством к медицинской деятельности. Необходимо знать законы страны, в которой мы живем. Так, например, если пациент скончался в кресле врача-стоматолога во время стоматологического приема - это несчастный случай в медицине, который произошел во время работы, он - ненаказуем.

В зависимости от характера правонарушения и последствий медицинский работник может быть привлечен к различным видам ответственности.

Гражданское правонарушение - нарушение норм гражданского законодательства, неисполнение медицинским учреждением (работниками, медицинским персоналом) договорных обязательств, которые могут повлечь за собой взыскание уплаченных пациентом денежных сумм (прямой ущерб), уплату штрафных санкций (убытки), а так же сумм в возмещение морального вреда в случаях, предусмотренных законом (убытки).

Гражданская ответственность. Применение имущественных санкций: возврат уплаченных пациентом сумм (добровольно или в порядке гражданского судопроизводства).

Административные правонарушения - признается посягающее на государственный или общественный порядок, на установленный порядок управления, права и свободы граждан, виновное (умышленное или неосторожное) действие или бездействие, за которое законодательством предусмотрена административная ответственность.

Административная ответственность. Наложение штрафа, конфискация имущества, временное отстранение от должности.

Дисциплинарные правонарушения

Нарушение трудовой, служебной, производственной, учебной дисциплины: прогул, опоздание на работу, необеспечение сохранности вверенных товарно-материальных ценностей, невыполнение распоряжения главного врача, заведующего отделением.

Дисциплинарная ответственность. Применение дисциплинарных взысканий (замечание, выговор, строгий выговор, перевод с понижением в должности, увольнение с работы).

Материальная ответственность. Возмещение причиненного ущерба (в порядке, предусмотренном трудовым законодательством).

Уголовное правонарушение - нарушение норм уголовного законодательства. Умышленное или неосторожное правонарушение медицинских работников, содержащее признаки преступления.

Уголовная ответственность. Осуществляется только в судебном порядке.

Иногда действие медработника является одновременно правонарушением нескольких видов. Каждый вид правонарушения несет за собой соответствующий вид ответственности.

Основным документом, регулирующим отношения между пациентом и медицинским учреждением являются "Основы законодательства РК об охране здоровья граждан", где действует принцип: "ПАЦИЕНТ ВСЕГДА ПРАВ".

По законодательству закон предусматривает: "право пациента на выбор врача с учетом согласия последнего. Лечащий врач в амбулаторно-поли-клинических учреждениях назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача, последний должен содействовать выбору другого врача"

На основании законодательства врач может отказаться от лечения пациента по согласованию с соответствующим должностным лицом, если:

• - отказ не причинит вреда жизни пациента и здоровью окружающих:
• - пациент нарушает режим лечения и режим нахождения в стационаре:
• - пациент не оплачивает лечение:
• - клиническая ситуация не позволяет провести определенное лечение (установить ортопедическую конструкцию), которую требует пациент.

Вопрос оценки качества медицинской помощи и, что более важно, контроля качества давно обсуждается в здравоохранении у нас и за рубежом. Несмотря на кажущуюся простоту, понятие "качество" очень трудно определить. В толковом словаре С.И. Ожегова: "Качество - это наличие существенных признаков, свойств, особенностей, отличающих один предмет или явление от других".

На сегодняшний день однозначных критериев качества медицинской помощи практически не существует, так как каждый конкретный случай лечения требует индивидуального разбора с привлечением экспертов, тщательного изучения медицинской документации, коллегиального принятия решения.